Penso che ormai abbiate visto tutti le immagini che scorrevano nei vari social, riguardanti la distribuzione della temperatura corporea durante il sonno e la veglia... affascinanti vero? Io le ho trovate stupende! E penso che ormai abbiate presente piú o meno tutti come appaiono dato il periodo e il massivo utilizzo di thermoscanner...
Ebbene un noto osteopata italiano e il suo team hanno deciso, l´ anno scorso, di avviare questo progetto di ricerca, sfruttando la metodica delle immagini termiche a infrarossi, per mettere in risalto il ruolo dell´ osteopatia nella regolazione del sistema nervoso autonomo tramite la rivelazione della temperatura in alcune aree del volto (fronte, naso, zona perilabiale e mento) (1)
Esistono giá diversi articoli che hanno cercato di evidenziare il ruolo dell´ osteopatia nella modulazione del SNAutonomo. Infatti analizzandoli sembrerebbe che la pratica osteopatica porti:
Gli autori qui hanno deciso di analizzare tre parametri: temperatura aree del volto, variabilitá della frequenza cardiaca e attivitá elettrodermica della pelle (EDA). Aree di interesse anche della psicologia e del biofeedback !!!
Analizzeremo in particolare la temperatura: gli autori sono partiti dal presupposto che un aumento della temperatura nella regione periorbitale e una temperatura diminuita nella regione perilabiale e nasale sono sinonimi di una maggiore azione ortosimpatica (attacco-fuga: es. vediamo il capo reparto in ufficio e vogliamo fuggire dal posto di lavoro, maggior sudorazione, calo della temperatura, indigestione, diarrea, etc.), viceversa un aumento di temperatura nella regione nasale e perilabiale indica una maggiore azione parasimpatica (stabilizzazione delle funzioni digestive, ritmiche cardiache, respiratorie, regolarizzazione ritmo sonno-veglia etc.) (9 Iaonnou)
Anche la Galvanic Skin Response (GSR) é di grande aiuto: ci dice quante sono le gh. sudoripare attive (direttamente correlate con la risposta ortosimpatica). Appaiono come punti freddi nelle scansioni termiche. Si registra spesso una forte attivazione di tali ghiandole nelle aree del palmo della mano, nella zona mascellare, periorale e sulla punta del naso, i punti nei quali sudiamo maggiormente anche d`estate per intenderci, ma a differenza della risposta estiva che é determinata da un fattore fisico legato all`insopportabile afa ("Anto` fa caldo!"), qua parliamo di una risposta ortosimpatica, stressogena che comporterá un sudore freddo ed estremitá fredde. Dunque l`attivitá elttrodermica (elettrica della pelle) , misurata tramite la GSR, riflette la funzione sudomotoria (che aziona il sudore) ortosimpatica colinergica, quando viene alterata modifica la resistenza della pelle (pensate alle resistenze elettriche) e quindi altera la conduzione elettrica e rispecchia lo stato di eccitamento stressogeno del nostro organismo. Questa risposta puó anche essere indipendente dalla reazione vascolare.
Importantissimo: i pazineti analizzati nello studio non sono stati toccati sul cranio e in aree del volto!!! E allora vi chiederete: Come é aumentata la temperatura del volto senza nemmeno toccarlo? La risposta sta esattamente nel secondo punto elencato prima. Il trattamento é in grado di attivare quella risposta trofotropica parasimpaticotonica, la quale e´in grado, tra le altre cose, di aumentare la temperatura del volto.
Nelle analisi finali (multivariate) si sono riscontrati significativi aumenti della temperatura dei pazienti trattati nelle regioni del naso, periorali destra e sinistra e della fronte, non si sono riscontrati cambiamenti nella regione del mento. L´aumento di temperatura si é mantenuto nelle regioni del naso e nella zona periorale sia nella fase del trattamento/tocco, sia nella fase del post-tocco, cosa che non é successo per la fronte. Tutto ció risulta interessante se rapportato ai pazienti SHAM (quelli che hanno ricevuto un tocco dell`operatore non concentrato/attento sulle strutture indagate e non sono stati trattati in maniera specifica, ma solamente toccati con un tocco RANDOM). Infatti nei pazienti SHAM non si sono registrati aumento della temperatura nelle aree precedentemente citate.
In piú si é registrato un forte aumento della Galvanic Skin Response nei pazienti trattati rispetto a quelli che hanno subito il tocco SHAM, dimostrandoci, ancora una volta, la diminuzione dell` attivitá ortosimpatica.
Gli autori ci illuminano dicendoci che la zona periorale (zona ad alta cocentrazione di gh. sudoripare) rispecchia molto l´attivitá delle gh. sudoripare. Quando si abbassa la temperatura in questa zona significa una maggior azione ortosimpatica, quando invece si alza la temperatura e il volto diventa piú roseo abbiamo una forte risposta vagale/parasimpatica. "Ddie lu bindich, i luce la facc" (Dio lo benedica, gli splende il volto mi avrebbe detto la nonna... in dialetto abruzzese per indicare un volto roseo, paffuto e sano). In accordo anche con gli studi di Walchli (10) il trattamento manuale produce calore nelle aree trattate...e non solo quelle trattate direttamente possiamo dire oggi. In accordo anche con Nasamura e Kuraoka (11), la regione nasale é uno specchio importante dello stato di eccitamento del SNA e ci raccontano che se vasocostretto e freddo corrisonde ad una maggior att. ortosimpatica e se vasodilatato e caldo corrisponde ad una maggior att. parasimpatica (Anche se con un funzionamento diverso pensate al tartufo/naso nei gatti, riflette lo stato di salute del micio).
Insomma pazienti quando vi tocchiamo in altre aree del corpo non parliamo solo di correlazione causa-effetto, zona x che ha portato a problema y, ma parliamo di un sistema integrato, complesso, in grado di generare risposte neurologiche, vasomotorie, termiche e metaboliche anche a distanza.
Da oggi saprete meglio comprendere il messaggio del vostro corpo: "Ho sempre freddo alle mani, al volto e ai piedi" o anche "Sento il volto sudare freddo". Potrebbe esserci un disequilibrio del vostro sistema regolatore orto-parasimpatico, un`alterazione della conduzione elettrica della pelle, una alterazione della HRV.
Metodo dello studio: I partecipanti non hanno assunto terapie farmacologiche nelle 4 settimane precedenti, no alcol, caffeina e esercizi cardiovascolari nelle 24 h precedenti, ed erano ignari del trattamento osteopatico.
Sono stati presi in considerazione anche altri cambiamenti autonomici temporanei, come le mestruazioni (criterio di esclusione)
I partecipanti erano tutti tra i 18 e i 35 anni. La partecipazione era volontaria, non retribuita ed é stata condotta una sessione preliminare una settimana prima della vera sessione di studio, la quale prevedeva una temperatura stabile della stanza, la stessa umiditá e lo stesso orario della sessione preliminare e per ogni partecipante in modo da non inficiare lo studio.
Il trattamento é stato condotto in base alle disf. somatiche. Tutte le tecniche con contatto sul capo sono state escluse, sono state utilizzate tecniche membranose, cranio-sacrali (che non implicavano il contatto del cranio) e BLT.
Lo SHAM é stato un gentle touch in zone a random per non + di 3-4 min, con operatore che non portava l`attenzione sulla zona toccata.
Al baseline sono state somministrate 3 schede (test): questionario socio-demografico, lo state-trait anxiety inventor (STAI-Y1 e 2) di spielberger 1983 e l` edinburgh handedness inventory per investigare la predominanza neurologica (oldfield 1971; 12).
Dopo la sessione di trattamento sono stati somministrati altri due test : touch perception task di Guest 2011 piú una 5-point likert scale e l`amsterdam resting state questionnaire per riportare i feeling del trattamento.
Prima di testare la termoregolazione sono rimasti 20 min seduti su una sedia ad acclimatarsi (23 C e 50-60% di umiditá ) per poi essere scannerizzati da supini. Il tracciamento termico delle regioni indagate, avvenuto 60 cm sopra la zona, si muoveva insieme ai movimenti della faccia per tracciare anche le rotazioni spontanee o volontarie del volto della persona. Quando falliva il tracciamento si prendeva il valore medio, ovvero 6 samples prima e dopo il periodo di movimento eccessivo o, accidentalmente brusco, del capo.
La conduttanza della pelle (SCR) é stata misurata nella regione tenar e ipotenar della mano non dominante ( Ogorevc 2013; 13)
La HRV é stata misurata tramite un trasduttore di impulsi al dito indice, un elemento piezo-elettrico. Infatti é possibile estrarre la PRV (pulse rate variability) e utilizzarla come surrogato della HRV in una posizione di riposo (Shin 2016, 14).
Gli intervalli sono stati poi importati su un software kubios e sono stati divisi in analisi lineari (domini di frequenza e tempo) e non-lineari (aubert 2003; 14). I Parametri DFAalfa, presi in esame, invece, sono stati considerati un parametro altamente sensitivo dell`att. parasimpatica (kemp 2012; 15), capace di discriminare correlazioni a lungo-termine e la complessitá degli intervalli R-R (hardstone 2012; 16).
Limiti dello studio, evidenziati dagli autori stessi, possono essere:
Pregi dello studio: leggetevi i metodi e capterete un sacco di pregi, a partire dai questionari sottoposti fino alla scrupolosità e l' attenzione ai dettagli (temperatura, umidità etc.)
Non sapevo bene di cosa parlare in questo primo articolo di osteopatia nel blog, allora ho deciso di muovermi nella comfort zone, in ció che piú mi compete: l´osteopatia applicata alla sfera stomatognatica (mascellari, mandibola, lingua, articolazione temporo-mandibolare… funzione masticatoria e deglutitiva principalmente).
Ed un articolo italiano, molto recente, uscito nel maggio di quest`anno mi é corso in aiuto! (1)
Dovete considerare che i disordini temporo-mandibolari, dolori, spesso mattutini o durante i pasti, alla mandibola con irradiazione verso le tempie, associati a click, scroscii e cefalee temporali, costituiscono insieme alle cervicalgie, la condizione clinica muscolo-scheletrica piú riscontrata dopo la lombalgia (mal di schiena per i non addetti).
Ed effettivamente ne ritroviamo tantissimi anche in studio, anche chi effettivamente non si presenta per disordini temporo-mandibolari spesso ne ha avuti o tuttora ha degli episodi, anche solo sporadici.
Basti pensare che ognuno di noi quando ha a che fare con un nuovo compito (task), un nuovo lavoro o durante uno sforzo fisico o quando si trova in una situazione psicologicamente stressante attiva spesso ed involontariamente questi muscoli, aumentandone il tono e generando spesso delle asimmetrie di contrazione.
A proposito anche la clinica ci conferma che questi muscoli rispondono molto agli eventi stressogeni visto che anche gli approcci psicologici cognitivo-comportamentali si sono rilevati utili nel trattamento dei disordini temporo-mandibolari… Ma questa é un` altra storia. (2)
Sebbene altri studi abbiano giá evidenziato l`efficacia di trattamenti conservativi, come l `osteopatia, sui disordini temporo-mandibolari (3), gli autori, in questo studio (1), si sono concentrati nel valutare l` efficacia di un semplice trattamento di 30 min sul tono e la simmetria dei muscoli masticaori piú superficiali, fortemente coinvolti nei disordini temporo-mandibolari, per approfondire meglio gli effetti del trattamento osteopatico sulla fisiologia della mandibola e di questi specifici muscoli.
Il 40% degli individui trattati osteopaticamente (120 soggetti suddivisi in 3 gruppi: osteopatico, placebo e controllo) ha avuto risultati positivi sul tono, l`intensitá del lavoro (solitamente aumentata oltre il 115% in chi bruxa) e la simmetria di attivazione dei muscoli masticatori presi in esame (in questo caso fasci anteriori del temporale e massetere) tramite elettromiografia di superficie (esame utile a valutare l`attivitá dei muscoli e dei nervi periferici).
Ma non solo... negli altri 2 gruppi, i pazienti non trattati, hanno avuto un leggero peggioramento.
Sicuramente il risultato piú netto é stato riscontrato nel miglioramento della simmetria di contrazione dei muscoli temporale, rispetto ai muscoli massetere. Questo dato, giá molto promettente, potrebbe potenzialmente incrementare sopra il 40% se si aumentassero le sedute (in questo studio si é effetttuato un solo trattamento) o se si individuallizzassero (approci terapeutici piú mirati) o combinando gli approcci (es. osteopatia (3) + psicoterapia (2) + approccio conservativo odontoiatrico).
Ad ogni modo entrambi i gruppi muscolari studiati sono fortemente coinvolti in chi serra e in chi bruxa, atteggiamenti fisiopatologici che portano ai disordini temporo-mandibolari, all`erosione delle cuspidi, all` artrosi stessa dell`articolazione etc., ma che sono anche connessi con altre problematiche sistemiche quali cefalee (4)
alterazioni in ambito posturale (5-6-7), cerviacalgie (8), fibromialgia (9) etc.
Parentesi: dopo questa premessa non stupitevi quando un osteopata inizierá a trattarvi la muscolatura coinvolta nella masticazione quando vi presenterete con dolori cervicali, cefalee (mal di testa) etc.
Tutto ció apre ancor di piú scenari di collaborazione fra figure come gli osteopati, gli odontoiatri, gli gnatologi, gli ortodonzisti e i chirurghi maxillo-faciale. Anche in una fase di pre-intervento odontoiatrico, facilitando e preparando i tessuti muscolari o in una fase post-odontoiatrica, rilassando le strutture muscolari stressate durante il lavoro.
Nelle parti interessanti dello studio rientra sicuramente il fatto che sono state prese in considerazione persone sane dal punto di vista stomatognatico, fra i 19 e i 62 anni, che non hanno:
E questo mi fa pensare: chissá quali risultati si potrebbero ottenere con persone che manifestano sintomi, c`é un ottimo potenziale!
Sono state eseguite esaminazioni preliminari ortodontiche e gnatologiche e 4 tipi differenti di valutazione (test) con gli elettrodi posizionati sui nostri muscoletti masticatori.
Interessanti le valutazioni che hanno permesso, tramite l`elettromiografia, di valutare i parametri torsivi (attivazione di muscoli controlaterali: es. massetere dx con temporale sx) e il baricentro (quanto l`occlusione é spostata in avanti e quanto indietro) e ancor piú interessante é stato il netto divario nei risultati fra l`approccio osteopatico e il gruppo che ha ricevuto un trattamento placebo, problematica che spesso si é riscontrata in studi osteopatici passati.
Andando nel concreto dello studio, si é utilizzo un validissimo approccio misto: 3 tecniche standardizzate e dirette sui muscoli masticatori e 3 tecniche individuali (black box: casuali in base ai risultati della valutazione osteopatica del paziente), cosí operando non si perde la specificitá osteopatica e l`approccio paziente-centrico e al contempo si usa ció che attualmente risulta piú efficace per quel tipo di manifestazione clinica.
Punto di forza/debolezza: l`utilizzo di una tecnica diretta sugli pterigoidei, da un lato comprensibile perché sappiamo che da un punto di vista clinico e neuro-fisiologico sono strettamente connessi all`attivitá dei muscoli massetere e temporale, d`altro canto meno comprensibile perché le valutazioni elettromiografiche sono state condotte esclusivamente su masseteri e temporali.
Limiti dello studio e spunti di riflessione per studi futuri: forse i maggiori limiti sono la mancanza di un follow-up e la somministrazione di un solo trattamento, probabilmente piú trattamenti potrebbero portare, a partire da questi soddisfacienti risultati, ad un miglioramento ancor piú significativo. Anche includere nei risultati i parametri gnatologici
esaminati ad inizio studio, come l` estensione dell`apertura buccale volontaria e l`esclusione dei pazienti potrebbero arricchire lo studio. Molti dei limiti sono giá stati evidenziati dagli autori stessi, quindi buon lavoro
Riferimenti bibliografici
Perché decidere di raccontarvi questo studio?
Per 4 motivi:
perché amo follemente gli studi che analizzano le variazioni fisiologiche in seguito al trattamento manipolativo osteopatico (OMT) ;
perché vorrei far ragionare il lettore sugli effetti sistemici (che riguardano tutto il corpo) che puó indurre il trattamento di un tessuto periferico (una caviglia per es.) ;
perché lo studio in questione prende in esame soggetti sani e nella mission osteopatica rientrano prevalentemente gli aspetti preventivi, quindi il prevenire eventi avversi/afisiologici in soggetti globalmente sani (anche se sappiamo che 90 su 100 il paziente si presenta dall´ osteopata quando ormai é alla frutta);
infine perché rileggere un articolo uscito solo 3 anni fa e confrontarlo con le nuove acquisizioni scientifiche apre sempre nuovi spiragli.
Lo studio, frutto di un´ altra eccellenza osteopatica italiana, ha evidenziato, per la prima volta, il ruolo dell´ OMT nella perfusione cerebrale (ovvero quanto vengono irrorati/nutriti i nostri tessuti cerebrali). E no, con questo non voglio arrivarvi a dire che se vi fate trattare l´ osteopatia vi renderá piú furbi, forse vi renderá solo piú pazzi, molto probabilmente piú interocettivi (consapevoli delle vostre funzioni corporee interne: conspevolezza del battito cardiaco, della risonanza vocale, del transito intestinale etc.) (1; 2)
Come é stato dimostrato? 15 pazienti sono stati trattati e 15 hanno ricevuto un placebo, sono stati valutati prima e dopo il singolo trattamento (45 min., black box: tecniche eseguite in base alle disfunzioni somatiche trovate) e a 3 gg di distanza dal trattamento. Sono stati esaminati con una particolare Risonanza magnetica (vedi in fondo all` articolo). (3)
Subito dopo il trattamento gli autori hanno riscontrato che la perfusione cerebrale diminuiva in 2 aree specifiche: la corteccia posteriore del cingolo di sinistra (CPP sx) e il lobulo parietale superiore sinistro (SPL sx). Invece a distanza di 3 gg le modifiche riscontrate a sinistra nelle 2 aree precedentemente elencate scomparivano, mentre aumentava la perfusione cerebrale nella corteccia del cingolo posteriore di destra (CPP dx)!! Mi raccomando CPP non confondetelo con CCCP sono 2 cose diverse 😉 Direi che l'unione delle repubbliche socialistiche sovietiche o il gruppo musicale non c´ entrano nulla .
La CPP, la quale ha visto aumentare la sua quantitá di sangue e dunque la sua attivitá a distanza di 3 gg dal trattamento, svolge un ruolo importante in molte funzioni della nostra vita come: l´attenzione, l`interocezione (serie di informazioni interne all`organismo come la percezione del battito cardiaco, del respiro, della deglutizione etc.) il riconoscimento e la percezione del sé/entitá/soggetto/persona, l´ orientamento spaziale... (4) La CPP rientra inoltre in specifici network/percorsi neurologici come ad esempio il Default Mode Network, sistema che va in crisi nei disturbi dello spettro autistico e nell´ Alzheimer, ed il Central Autonomic Network, il quale controlla la funzione dei motoneuroni pregangliari del simpatico e del parasimapatico (in particolare del parasimpatico) (5; 6).
Cosa vuol dire quest'ultima frase vi chiederete? Gli autori ce lo spiegano e ipotizzano ciò: "... il cambiamento osservato nella sua perfusione potrebbe indicare una modulazione simpatico-vagale con uno scostamento relativamente maggiore verso la predominanza parasimpatica (o vagale), come conseguenza dell’effetto OMT che ridurrebbe il tono simpatico..." Interessantissimo! In soldoni, vorrebbe dire spostare la valvola del nostro sistema e del nostro cervello verso le funzioni riparative, di autoguarigione ed infine sull'attenzione a se stessi. Tutto questo è stato confermato da un altro studio osteopatico nel quale si evidenzia anche la diminuzione del dolore nella lombalgia (mal di schiena) (7) ... e questo si manifesta con le stesse modalitá, probabilmente, nella meditazione e nella mindfulness. Avremo modo di parlarne in un articolo futuro.
Se non vi bastasse gli autori ci dicono ancora: " ... Mentre la corteccia cingolata è una regione fondamentale per il riconoscimento delle emozioni e la percezione del dolore (11), la PCC è considerata un pre-processore emozionale per valutare la rilevanza che il sé attribuisce a eventi e stimoli emozionali, in quanto la sua inattivazione funzionale potrebbe essere uno dei meccanismi per ridurre la percezione globale della stimolazione nocicettiva (11). " Insomma gli autori ci stanno dicendo che, molto probabilmente, le aree coinvolte dal trattamento osteopatico sono fondamentali nella percezione di noi stessi e nella percezione del dolore (nel modulare la nostra asticella del dolore: quanto male sentiamo/percepiamo).
Vi riporto ancora 2 frasi degli autori a Voi che siete arrivati a leggere fin qua...
"La valutazione subito dopo il trattamento (T1) ha rilevato una riduzione della perfusione anche nell’SPL (lobulo parietale superiore sinistro), un’area principalmente coinvolta nelle funzioni visivo-motorie e nella cognizione spaziale, e specificamente implicata nell’elaborazione della configurazione spaziale del corpo (8). In particolare, l’SPL è correlato alla generazione e al mantenimento dell’immagine corporea (9) risultante dall’integrazione degli input visivi e propriocettivi utili per aggiornare dinamicamente l’immagine corporea rappresentata nell’SPL (10). Tale immagine del sé corporeo facilita un senso di proprietà [vale a dire, la sensazione che un’immagine del nostro corpo ci appartenga a tutti gli effetti ...], e un recente studio ha suggerito che anche la PCC sia coinvolta nel senso di appartenenza del corpo (11), stabilendo così una relazione funzionale tra queste due regioni."
"Probabilmente, gli effetti specifici dell’OMT sul lobulo parietale superiore sinistro sono transitori, per cui l’OMT influenzerebbe la rappresentazione mentale spaziale del corpo solo in modo transitorio, considerato che 3 giorni dopo il trattamento si osserva che la perfusione cerebrale nell’SPL ritorna al livello iniziale. Viceversa, gli effetti a breve termine sulla perfusione della PCC potrebbero sottolineare un influsso più prolungato sul central autonomic network, poiché l’aumento della perfusione in questa regione è perdurato nel tempo".
Affascinante, non trovate ?
Tra i tratti piú illuminanti dello studio c'é sicuramente l´utilizzo di una scala di de-blinding, la quale misurava la percezione, da parte del paziente, dell` efficacia del trattamento e del tipo di trattamento che stava subendo (insomma se rientrava nel gruppo placebo o nel gruppo effettivamente trattato).
Per concludere: Tutti i pazienti sono stati esaminati con una particolare Risonanza magnetica (arterial spin labeling perfusion, ASL RM) che mette in evidenza la perfusione (quanto nutrimento arriva) all´ interno del letto capillare.
